活動時間：2012年2月15日4月4日（每星期三
下午2：00-5：00)共八週
活動地點：臺中市大仁國民小學（重慶路200號)
報名時間：即日起至2012年2月14日額滿為止
參加對像：臺中市國小三至五年級學童（限男生30名)
報名方式：填寫報名表傳真至大仁國小訓導處
體育組（04-23148534)或電子郵件至
[email protected]
報名費用：免費（參加者務必自備運動服.水壺.手套)
報名表下載：臺中市大仁國民小學網站
http://www.dres.tc.edu.tw/xoops/
臺中市大仁國民小學100學年度第2學期棒球育樂營報名表
一、 基本質料
| 姓 名 | 出生日期 | 年 月 日 | |||
| 就讀學校 | 班 級 | 年 班 | 身份證字號 | ||
| 通訊地址 | |||||
| 聯絡電話 | 行動電話 | ||||
| 家長姓名 | （父） （母） | ||||
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病史： 你的貴子弟曾經患過以下或已患有以下疾病嗎？若填有，請將詳細狀況寫在備註欄並將注意事項告知 |
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| 身體健康狀況 | 無 | 有 | 備註 |
| 頭部傷害或腦震盪 | |||
| 頭骨或關節曾受傷、骨折、脫臼 | |||
| 眼睛或耳朵疾病(障礙或手術) | |||
| 患有肺結核、哮喘、支氣管炎 | |||
| 心臟方面疾病 | |||
| 貧血、白血球過多、血友病 | |||
| 過敏或皮膚病 | |||
| 家族或遺傳性疾病 | |||
| 以上沒提及的其他疾病或傷害 | |||
| 是否配戴隱型眼鏡 | |||
同 意 書
兹同意本人貴子弟參加棒球隊，貴子弟健康狀況如填之調查表無誤，並於訓練時間親自接送，並負責路上之安全。
此 致
臺中市大仁國民小學
家長簽章：
